こどもの病気（2015年、2016年、2017年）



　流行性耳下腺炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　2017年9月

流行性耳下腺炎はムンプスウイルスによる感染症で、おたふくかぜ、ムンプスともよばれます。発熱に伴う耳下腺の腫脹と痛みが主要症状です。飛沫感染による感染症で、潜伏期間は通常16~18日ですが12~25日くらいの幅があります。感染期間は、耳下腺腫脹が始まる2~3日前から耳下腺腫脹後5日目くらいまでで、唾液腺（耳下腺、顎下腺）からウイルスが排出されます。ムンプスウイルスには特異的な抗ウイルス薬がないため、治療としては対症療法しかありません。日本では、ムンプスワクチンは任意接種になっているため、予防接種率が30~40%と低く、流行を繰り返しています。先進国の中では珍しい現象です。
この病気については、ちょうど7年前の2010年10月に、この『こどもの病気』のコーナーで触れました。「ワクチンで予防が可能な病気は、ワクチン接種をすべきです。早期の公費助成を期待したいものです。」という言葉で、文章を結んでいます。その時点では、7年後になっても、ムンプスワクチンが定期接種にならず、ワクチン接種率が低いままになっているとは、思っていませんでした。

流行性耳下腺炎で問題になるのは、一定の頻度で発症する合併症です。頻度が高いのは、無菌性髄膜炎です。発熱、頭痛、嘔気、嘔吐などの症状がみられます。また、頻度は低いですが、脳炎を起こすことがあります。けいれん、意識障害などの症状で発症し、重い後遺症を残す合併症です。思春期以降に流行性耳下腺炎にかかると、男性では精巣炎、女性では乳腺炎や卵巣炎を起こす率が高くなります。患児が腹痛を訴えた場合は、膵炎を疑わなくてはなりません。大学病院にいた時は、ムンプス膵炎をよく診ました。
小児で、最も問題になる合併症が難聴です。今月初めに日本耳鼻咽喉科学会は「流行性耳下腺炎の後遺症で、両耳の重い難聴になった人が2015年、2016年の2年間で少なくとも14人、片耳の難聴は300人いた」と発表しました。同学会の乳幼児委員会は「難聴になるとほとんど改善しない。予防接種を勧めるとともに、国に対しては定期接種化するよう求めたい」とコメントしています。

先にも述べましたが、日本ではムンプスワクチンが任意接種のため接種率は今なお3~4割と低く、このことが保育園や学校で流行性耳下腺炎がはやる原因となっています。世界を見ると、先進国ではワクチン接種が徹底されているので、この病気の流行はほとんどありません。流行するのは、日本以外ではアフリカやインドなどに限られています。




　B型肝炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016年9月

来月10月からB型肝炎ワクチンが定期接種になります。つまり、今行われている予防接種（肺炎球菌、ヒブ、4種混合、BCG、はしか・風疹などのワクチン）と同じように、接種券と母子健康手帳を持って小児科（医院、病院）に行けば、自己負担なしでこのワクチンが受けられるようになります。対象は今年の4月1日以降に生まれた0歳児です。本当に「やっと」という感じです。これまでに、194の世界保健機関（WHO）加盟国のうち183か国で、B型肝炎ワクチンはすでに定期接種になっていました。そして、世界で生まれた子どもたちの80%がこのワクチンを接種している状況でした。日本は定期接種化がされていない数少ない国の中に入っていました。

B型肝炎は、B型肝炎ウイルスの感染で起こる肝臓の病気です。このウイルスに感染している人の血液や唾液、汗、涙、尿などの体液を介して感染します。B型肝炎ウイルスの感染には、一過性の感染で終わる場合と、感染した状態がそのまま続く場合（キャリアといいます）とがあります。キャリアになってしまうと、慢性肝炎に移行することがあり、さらにその中から肝硬変や肝癌を発症する人が出てきます。1歳以下で感染すると90%がキャリア化し、1-5歳の感染では25-50%がキャリア化するといわれています。
世界保健機関（WHO）の統計によると、B型肝炎ウイルスの持続感染者は3.5億人と推計され、1年間に100万人がB型肝炎に起因する病気で亡くなっています。B型肝炎ウイルス感染者はアジア、アフリカに多く、世界人口の4分の3はこれらの流行地域に住んでいます。日本では100~130万人が持続感染していると推定されています。
B型肝炎ウイルスの感染経路には垂直感染と水平感染があります。垂直感染とは、肝炎ウイルスをもつ母親から直接その子に伝播する感染様式です。日本では、過去30年間母子感染（垂直感染）予防に力を入れ、大きな成果をあげました。しかし、現在、若年成人を中心に年間6000人以上の新規患者がいると推計されています。若年層のB型肝炎ウイルスキャリアの多くが水平感染で生じたものです。また近年、身近にいるキャリアから小児への水平感染も問題になっています。保育所での集団感染や、父子感染、祖父孫感染などの家族内感染の報告も増えてきております。父子感染については、父親がキャリアだと約25%に感染がみられ、約10%がキャリアになるといわれています。先に述べたように、唾液、汗、涙などの体液が感染源になることがわかっており、B型肝炎ウイルスの施設内感染や家族内感染などの水平感染が、子どもの日常生活の中で起こっている可能性があります。

このようにB型肝炎は母子感染予防だけでは防ぎきれない事実があり、水平感染を視野に入れた感染防止対策が求められていました。今回のB型肝炎ワクチンの定期接種化はこの水平感染予防のための対策であります。ワクチンを接種することで、体の中にB型肝炎ウイルスに対する抗体（抵抗力、免疫）ができます。抗体ができることで、一過性の肝炎を予防できるだけでなく、キャリアになることも防ぐことができます。



　伝染性紅斑（リンゴ病）　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016年3月

今年の大相撲三月場所（大阪場所）は昨日が千秋楽でした。エジプト人力士の大砂嵐は十両優勝をしました。彼はケガのため先場所を全て休場し、今場所は十両に陥落していました。場所前、思うような稽古がほとんどできなかったそうですが、その成績は13勝2敗でした。来場所は返り入幕し、活躍することと思います。その大砂嵐関は、1年前の平成27年三月場所が開かれる前に伝染性紅斑にかかりました。その新聞記事の切り抜きが残っていました。伝染性紅斑は通称リンゴ病と呼ばれる、主に子どもがかかる発疹症です。ふつうはとても軽い病気です。ところが、筋骨隆々、頑強な力士の彼が約1週間入院し、体重が15kgも落ちたと報じられていました。場所前、彼はまともに稽古を積めなかったので、「かち上げのパワーが出ないだろう」と考えたようです。そして、場所中は彼得意の“かち上げ”を封印し、“もろ手突き”を多用しました。それが功を奏し、1年前の3月場所も、病み上がりにしては11勝4敗の好成績を収めています。

このコーナーは『歳時記』ではありませんので、ここからは本来の病気の話にします。先に述べたように、伝染性紅斑は両頬が特徴的にりんごのように赤くなることから、一般にリンゴ病と言われています。原因はヒトパルボウイルスB19の初感染です。国立感染症研究所のまとめによると、昨年1年間に全国約3000か所の小児科から報告された患者数は9万8500人と、過去10年で最も多くなっていました。今年に入っても、過去10年で最多の水準で推移しています。南予のこの地域でも、去年から流行が続いています。4~5年の周期で流行する傾向があります。
伝染性紅斑は、ウイルスを含む飛沫を吸い込んだり、ウイルスが付着した物に触れることによって感染します。1~2週間の潜伏期間ののち発熱、全身倦怠感、頭痛、筋肉痛などの症状（軽い）がみられ、さらに1週間経って両頬が赤く腫れる典型的な症状が現れます。感染力が最も強いのは、特有の発疹（紅斑）が出た時ではなく、その約1週間前のウイルス血症の時期（血液中にウイルスが多い時期）です。この時期には、口腔内や唾液にウイルスが多量に排泄されます。しかし、その頃から抗体がつくられ始め、しだいにウイルス血症は消退していきます。紅斑出現時の血液中にもウイルスは存在していますが、実際上の感染力はほとんどなくなっています。
伝染性紅斑の発疹は顔面（頬）に始まり、次に四肢（伸側）、躯幹に出てきます。頬の紅斑は平手打ち様紅斑と表現されることがあります。上肢、下肢の発疹は融合傾向を有する網状またはレース状紅斑となります。発疹はだいたい7日から10日で消失します。2割弱の頻度で、発疹が一旦消失したのちに、日光や機械的刺激によって発疹が再出現することがあります。伝染性紅斑は１度かかると終生免疫が得られ、健常者は再感染はしないとされています。年長児や成人の患者では、紅斑出現時に手足の関節痛を訴えることがあります。また、紅斑が出現せず、関節痛だけ認めることもあります。患者の9割以上が9歳以下の子どもですが、成人の集団感染の事例も報告されています。とくに、妊婦がかかると深刻で、高い頻度で流産、死産をひき起こすことが知られています。

血液細胞は骨髄で造られますが、パルボウイルス B 19は骨髄の赤血球系の大元の細胞に強い親和性を有しています。このため、このウイルスの感染によって、一時的に赤血球の造血が止まってしまうことがあります。ふつうの人では末梢血の赤血球寿命が約120日あるため、ほとんど影響を受けません。しかし、溶血性貧血の患者さんなどでは赤血球寿命が極端に短いため、急激に無形成発作と呼ばれる重症の貧血を生ずることがあります。無形成発作時には、貧血以外に白血球減少や血小板減少を同時に認めることがあります。また、ヒトパルボウイルスB19が妊婦に感染し、さらにウイルスが胎内に移行し胎児に感染すると、貧血が生じます。その貧血が重度の場合は、胎児水腫という状態になります。

話がまた初めに戻るのですが、大砂嵐関はこのリンゴ病にかかって、どうしてあのような重い症状になったのでしょうか。新聞に、親方のコメントが出ていました。「（病院の）先生から、大人になって発症した場合、治るのに時間がかかると聞いている。」わかるような、わからないような。



　EBウイルス感染症、伝染性単核球症　　　　　　　　　　　　　2015年9月

EB(Epstein-Barr) ウイルス。聞きなれないウイルスの名前かもしれませんが、わが国では5歳児の約90%が、その年齢までにこのウイルスにかかっているとされています。EBウイルスにかかっても、たいていは、症状が出ない、あるいは軽いかぜ症状で終わってしまうため、この病気と気づかれていません。
しかし、初感染では、ときに、伝染性単核球症に進展します。この病気になると、発熱、咽頭痛、頚部リンパ節の腫れが出現します。典型的な例では、溶連菌性の扁桃炎に似た所見（扁桃腺の表面に膿のようなものが付く、軟口蓋に出血性の粘膜疹、いちご舌）を呈します。ほかにも、全身倦怠感、まぶたの浮腫、肝脾腫（肝臓や脾臓が大きくはれること）、発疹などの症状も現れます。扁桃肥大による呼吸障害、溶血性貧血、血球貪食（けっきゅうどんしょく）症候群、中枢神経合併症、間質性肺炎、気道狭窄、心筋炎などの重篤な合併症が稀に起こります。むしろ、年長児や成人の方が症状が強く出やすいようです。潜伏期は30〜50日間です。
血液検査では、白血球が増加し、とくに異型リンパ球が増加します。一般の外来診療では、この異型リンパ球がみられた時に、この病気を強く疑います。異型リンパ球は、個人医院での検査では判定できないので、外注検査で調べてもらうことになります。結果は1日で出ます。臨床の場では、多くの場合、EBウイルス特異的抗体価を測定して診断を確定させます。
伝染性単核球症は、一般に予後は良好で、多くは1〜2週間で治ります。特別な治療法はありません。安静と症状を和らげる対症療法が主となります。ウイルスの感染症ですから抗菌薬は無効であり、二次的に生じた細菌感染症を合併しない限り、抗菌薬の投与は必要ありません。ペニシリン系抗菌薬は、この病気にかかっている間は発疹を誘発するので、使わないことになっています。まれに、経過が遷延する例があります。合併症が生じた場合は、その重症度によって予後が異なります。



　注意欠陥/多動性障害(AD/HD)　　　　　　　　　　　　　　　　　2015年6月

婉曲的な表現を好む日本人には、この病名は少し直接的すぎる印象を持つのではないかと思います。これは英語の病名Attention-Deficit/ Hyperactivity-Disorderの訳です。その頭文字を取ったAD/HDが、医療関係者の中ではよく使われています。この病気（障害）の主な特徴は、不注意、多動性、衝動性です。これらの特徴のいくつかは小学校に入学する前からみられます。一般的に、子どもはある程度は、このような傾向があります。しかし、年齢に合わず不注意や落ちつきがないなどの行動が強く現れ、そのことによって学校での生活や友人との関係などに問題が生じている場合は、AD/HDの可能性があります。この障害をもつ子の頻度は5-6%で、性別では明らかに男児に多いです。近年、成人のAD/HDも少なくないことがわかってきました。また、AD/HDの子どもさんは、自閉症、アスペルガ―症候群、学習障害などの併存症をもつことがあります。

個々のケースで、目立つ特徴、症状はさまざまですが、一般的には次のような症状があります。「不注意」では、ものごとに集中できない、忘れ物が多い、テストでのケアレス・ミスが多くなる、勉強に遅れが出てきます。障害をもっていることがわかりにくいと、周りの人から厳しい対応をされる場合があります。このようなことが続くと、本人が劣等感をもつようになります。「多動性」「衝動性」では、落ちつきがない、じっとしていることができない、思いついた行動を唐突にとる、順番待ちができない、怒りっぽくなり反抗的な態度や攻撃的な行動を起こすことがあります。友だちとのつき合いがうまくいかず、友だちとのトラブルも多く、孤立するようになります。情緒面で不安定になります。多動性の症状は、多くの場合、成長とともに減少しますが、不注意の症状は継続することが多いです。年齢が上がって来ると、子ども自身がつらい思いをします。保護者の方の心配、悩みはさらに大きいと考えます。AD/HDは、保護者の育て方やしつけが悪いために起こるものではありません。

病気の概念、診断基準も変わりましたし、教育現場の対応も変化して来ていますので、今と昔を単純に比べることはできません。しかし、少子化が進み、各地で確実に子どもの数は減っているにもかかわらず、AD/HDの子どもは増えているようにみえます。自分なりにその理由を考えてみました。一つには、保育所にはいる子どもの数が年々増えています。小さいうちから保育所に入り、緩やかではありますがある程度規制のかかった集団生活をしています。注意されるような行動、言動が当然出てきます。我々が子どもの頃は、屋外の広々とした所で、きょうだいや近所の子らだけで自由に遊んでいました。少し変わった子がいても、誰誰ちゃんはこういう子なの、で済んでいました。保育園に行っている子は少なく、幼稚園には小学校に入る前の1、2年行くだけでした。また、今は、予防接種や乳幼児健診で病院に行く機会が昔よりはるかに多くなっています。就学前の子どもの医療費が自己負担なしになっているので、病気で病院に行くことも多くなっています。このように、子どもたちが園の関係者や医療関係者など近親者以外の眼で観察される機会が増えているため、障害が早い段階で見つかっているように思います。
二つ目には、AD/HDが社会で注目されるようになったことが挙げられます。行政、教育機関もAD/HD児の対応に力を入れています。2007年4月から特別支援教育が本格的に実施されて以来、発達障害全般に対する教育現場での意識はかなり高くなりました。保健婦さんらも勉強し、熱心に活動してくれています。新聞、テレビなどメディアで取り上げられる機会も増えました。これによって、お母様方が「うちの子はちょっと・・・」と言いやすくなってきました。周囲にいる人らも、その子の障害について話せる環境になってきました。めんどいことを言うお爺さんお婆さんが減って来ました。

本人を含め、常に誰かが困っている状況にあるAD/HDには、周囲の理解や支援が不可欠です。早期からの適切なサポートと治療によって改善が期待できます。落ちつきのなさ、多動、集中の困難な場合には、薬による治療も行われます。しかし、薬物療法はあくまで補助的な支援であり、主は家庭や学校における支援・指導です。多職種の専門家が、日頃から情報を共有して個人的につながっていることが望まれます。

当院での診療や種々の会合で、AD/HDの子どもさんを持つお母様方からの意見を聞くことがあります。「相談する所がわからない。わざとわからないようにしているのではないかと思うほど、相談窓口がわかりにくい。とくに行政の窓口」　「専門の医師が少ない」　「医師、看護師らが発達障害のことをわかっていない」　「専門医のいる療育機関を紹介してもらっても、初診まで数か月待ち」　「診断後も苦労は絶えず」　

社会全体で考えていかないことがまだまだ多そうです。　


　胃腸炎関連けいれん　　　　　　　　　　　　　　　　　2015年2月

小児では、著しい脱水や電解質異常を伴わない軽症胃腸炎の経過中に、けいれんを起こすことがあります。乳幼児期にみられるけいれんの一つで、『軽症胃腸炎に伴うけいれん』と呼ばれています。下痢、嘔吐などの症状がとても軽く、注意深く問診、診察しないと、胃腸炎の存在がわからないことがあります。症例はそれほど多くはありませんが、毎年、ウイルス性胃腸炎が流行する冬季に何例かは経験します。1歳から3歳までの幼児に多く、1歳未満の乳児でみられることは比較的まれです。けいれんを起こすまでの経緯、けいれんのときの状況、その後の経過が特徴的なので、この病気の存在を知っておれば、診断は比較的容易です。

発作間欠期（発作のない時）の意識は清明です。けいれん発作は1回で終わらず、くり返し起こることが多いです。約75%の症例で、発作は2回以上起こったと報告されています。けいれん群発の期間は、多くが24時間以内で、長くても48時間以内です。主に、全身を硬くこわばらせ、手足をがくがく震わせるようなけいれんですが、意識低下や眼球偏位が主体のものや、右か左か片側だけのけいれんのこともあります。発作の持続時間はほとんどが5分以内で、重積（長く続く）することはほとんどありません。大泣きしたことで発作が誘発されることも本症の特徴の一つで、約4割の症例でその事実があったと報告されています。

脱水・電解質異常・低血糖症によるけいれん発作、急性脳症・脳炎、髄膜炎、てんかん、熱性けいれんなどが鑑別疾患に挙げられますが、この病気の場合、検査では異常を認めないことがほとんどです。むしろ、良性の病気なので、一般に、過剰な検査や治療は行われません。発作時に偶然、脳波がとれた症例では、脳の一部から異常波が出現しており、多くの場合、二次性全般化する焦点性発作であることが示されています。便の検査では、ロタウイルスをはじめ、ノロウイルス、アデノウイルスなどが検出されることがありますが、特定のウイルスによってのみ発作が引き起こされるわけではありません。それらのウイルスが検出されたケースでは、ロタウイルス性胃腸炎に伴うけいれん、ノロウイルス性胃腸炎に伴うけいれん、というように診断されます。

熱性けいれんで用いられるジアゼパム坐剤（商品名：ダイアップ座薬）は、多くの場合、無効です。治療薬としては、カルバマゼピン（商品名：テグレトール）の有効性が高いことが知られています。通常、この薬剤を1回内服するだけでよいとされています。本症は悪い病気ではなく、短い経過で後遺症なく回復します。てんかんへの移行は起こらないと考えられています。


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